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過去3年疫情中發(fā)揮重要作用的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，在疫情之后還會有怎樣的可能性？業(yè)內(nèi)呼聲頗高的線上首診，有無放開的可行性？近日發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報告》，聚焦互聯(lián)網(wǎng)診療開展現(xiàn)狀與監(jiān)管政策，基于當前面臨的主要問題，提出了諸多對策建議。

該報告由健聞智庫聯(lián)合國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心黃二丹團隊、上海交通大學醫(yī)學院“榮昶·博醫(yī)”卓越醫(yī)學生培養(yǎng)計劃團隊合作撰寫，旨在探求如何充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療的獨特優(yōu)勢，讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”惠及更廣大的患者群體。

3年疫情期間，線下就醫(yī)不同程度受限，互聯(lián)網(wǎng)診療獲得廣泛重視，行業(yè)規(guī)模迅速擴大。截至2022年6月，全國已審批設(shè)置了1700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，初步形成線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)體系。根據(jù)中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)發(fā)布的第51次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展狀況統(tǒng)計報 告》，截至2022年12月，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達3.63億，占網(wǎng)民整體的34.0%。監(jiān)管層面，從2018年出臺的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》，到2022年的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》，為行業(yè)規(guī)范發(fā)展提供保障的同時，一以貫之的監(jiān)管思路是將互聯(lián)網(wǎng)診療適用范圍限定于“部分常見病、慢性病復診”。然而現(xiàn)實中，醫(yī)療機構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)界、醫(yī)生群體對于互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍至今觀點不一，形式豐富的實踐探索也已超出政策設(shè)定的簡單邊界，留下了較大的模糊地帶。

為求解互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管與實踐偏離的問題，2022年底至2023年初，上述三方團隊以互聯(lián)網(wǎng)診療領(lǐng)域最新政策剖析、醫(yī)患問卷調(diào)研為基礎(chǔ)，聚焦當前備受關(guān)注的線上診療范圍的主題，對來自一線的知名臨床醫(yī)生群體進行了深度訪談。

通過調(diào)研和訪談，研究團隊收集了一線醫(yī)生對于當前互聯(lián)網(wǎng)診療面臨問題的切實反饋，并據(jù)此提出進一步優(yōu)化診療范圍的建言。比如“在部分科室試點線上首診” “探索建立診療范圍負面清單”等等。

抗疫“第二戰(zhàn)場”互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)揮重要作用

2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)后，由于出行限制和院內(nèi)交叉感染的風險，線下診療難以照常進行，在國家政策支持下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復診、藥品配送、健康咨詢等服務(wù)，引導患者合理就醫(yī)，成為抗擊疫情的“第二戰(zhàn)場”。

接受訪談的醫(yī)生中，有一部分就是在此時首次接觸互聯(lián)網(wǎng)診療，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)師徐炎就是其中之一。“當時給我們每個人都在醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)平臺開通了賬號，上線第一天，唯一感受就是烏泱泱全是人，根本忙不過來。”

在醫(yī)療資源稀缺的偏遠地區(qū)，互聯(lián)網(wǎng)診療優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用更加凸顯。攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生范伯林介紹，攀枝花地處四川南部山區(qū)，與云南接壤，距攀枝花較近的云南麗江華坪縣、寧蒗縣等地患者，平時也會到該院就診。疫情期間，人員跨省流動受到限制，通過線上問診和咨詢，可以更方便地解決部分患者尋醫(yī)問藥的需求。

據(jù)統(tǒng)計，2020年3月，疫情期間國家衛(wèi)健委委屬（管）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比2019年同期增長17倍，部分平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療量同比增長20倍，處方量增長近10倍。而在2022年4-5月上海疫情嚴重時期，上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)總?cè)舜芜_到上年同期的5.2倍，處方量為上年同期的11.2倍。

2022年12月，國內(nèi)迎來奧密克戎變異株感染高峰——據(jù)國家疾控中心后來公布的數(shù)字，12月單日陽性人數(shù)最高達到694萬——患者蜂擁至各地醫(yī)院發(fā)熱門診和急診，線下醫(yī)療資源極度緊張。互聯(lián)網(wǎng)診療憑借突破時空限制的獨特優(yōu)勢，以及在過去3年疫情中積累的線上服務(wù)經(jīng)驗，再次獲得高度重視。12月11日，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布通知，允許互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，為出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀并符合居家治療條件的患者在線開具處方，并委托符合條件的第三方提供藥品配送。

在需求和政策的雙重推動下，互聯(lián)網(wǎng)診療再度大顯身手，為抗擊疫情作出巨大貢獻。以南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，該平臺12月中下旬就診量最多達1500多人次/日。在平臺型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，京東健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院疫情高峰時期單日接診量超100萬人次。

問卷調(diào)研顯示，隨著互聯(lián)網(wǎng)診療活動逐漸滲透到更大的人群范圍，醫(yī)患雙方對于互聯(lián)網(wǎng)診療的認知度、參與度和接受度都達到了較高水平。接受調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員中，超過半數(shù)親身從事過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)工作，超過6成明確表示愿意參與互聯(lián)網(wǎng)診療。在接受調(diào)研的患者中，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“非常了解”和“比較了解”的合計超過43%，明確表示愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的超過67%。

受訪醫(yī)務(wù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的意愿

受訪患者對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的了解程度

回歸常態(tài)后 互聯(lián)網(wǎng)診療面臨這些問題

在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》許可的范疇，目前互聯(lián)網(wǎng)診療平臺主要有三種模式：（1）實體醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；（2）實體醫(yī)院與企業(yè)共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；（3）第三方平臺依托實體醫(yī)院設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。但在實踐中，一線醫(yī)生早已自發(fā)利用豐富多元、形態(tài)和功能不斷更迭的互聯(lián)網(wǎng)工具，在更為廣闊的網(wǎng)絡(luò)生態(tài)中，為自己的診療工作服務(wù)。

淄博市婦幼保健院副主任醫(yī)師司書鵬是最早一批網(wǎng)民之一，網(wǎng)齡可以追溯到上世紀90年代。21世紀初，他就開始在網(wǎng)上做健康科普和醫(yī)療咨詢。過去20年，從PC端到移動端，從各類醫(yī)學網(wǎng)站、論壇，到后來逐漸出現(xiàn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，包括本院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，他幾乎都有過使用經(jīng)驗。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，像這樣跨平臺為患者提供診療和咨詢服務(wù)的醫(yī)生還有很多。此外，時下主流的社交平臺，如微信、抖音等，也是醫(yī)生和患者保持溝通、打造個人品牌的重要渠道。

調(diào)研報告指出，盡管政府部門的兩個《管理辦法》和一個《細則》，對互聯(lián)網(wǎng)診療范圍作出了“部分常見病、慢性病復診”的界定，然而政策與實踐卻存在一定程度的錯位。在訪談中，大多數(shù)醫(yī)生均表示不甚了解互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)政策的具體內(nèi)容（包括對線上診療范圍的規(guī)定），不同醫(yī)生對“慢性病”“常見病”“復診”等概念的理解千差萬別。

臨床實踐中，由于病種復雜、病情多樣，常見病與少見病、慢性病與急性病如何分野，目前并無明確界限。在各類診療指南中，也并無對慢性病、常見病的標準定義?？剖也煌?、資歷水平各異的醫(yī)生對于慢性病、常見病的認知也大不相同。正如浙江省立同德醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師陳博所言，“一般人認為的少見病，對一個?？漆t(yī)生來說可能就是常見病。”

關(guān)于首診和復診，不同的醫(yī)生也各有判斷標準。有的醫(yī)生認為，只要患者之前在任何正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)做過檢查診斷，并能提供對應(yīng)病歷資料，就可以認定為復診。有的醫(yī)生則認為，自己首次接診的患者，無論之前在任何地方做過診療，都屬于首診。“前面醫(yī)生的診斷也可能是錯的。”華山醫(yī)院皮膚科手術(shù)室主任、植發(fā)中心主任吳文育說道。

報告分析指出，傳統(tǒng)研究多從線上、線下診療的差異入手，強調(diào)線上診療的先天缺陷（缺乏面診的直觀體驗、缺乏檢查檢驗手段等）和風險，并以此劃定互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍，無意中加深了線上、線下診療的鴻溝，既不符合現(xiàn)實需求，也不利于線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。

在調(diào)研中，超過80%的醫(yī)務(wù)人員認為自己所在科室適合開展互聯(lián)網(wǎng)診療，通過線上交流可以在一定程度上達到問診的目的。即便是腫瘤等必須到線下就診的疾病，也可以在線上進行預診咨詢。河南省腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師吳育鋒介紹，通過該院的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，可以直接為前來咨詢的患者辦理門診掛號或入院手續(xù)，從而實現(xiàn)線上線下服務(wù)的有機融合。

不同科室的受訪醫(yī)務(wù)人員對自己科室是否適合線上問診的認知

事實上，醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)診療活動中，基于職業(yè)聲譽、自我價值認同、醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)性的考慮，會自發(fā)地進行風險管理，診斷和開具處方都較為審慎。對于無法明確判斷的病情，都會要求患者提供更多檢查報告或引導患者到線下就診。在贛州市皮膚病醫(yī)院副院長相勇看來，診療風險的存在，本質(zhì)上是醫(yī)生的問題，與診療場景無關(guān)，一個有專業(yè)水平和責任心的醫(yī)生，在線上線下都懂得規(guī)避風險。

互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展 需要政策釋放更大活力

回顧互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展過程，政策的推動和規(guī)范作用始終不可或缺。未來互聯(lián)網(wǎng)診療的高質(zhì)量發(fā)展，以及“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)向縱深推進，更離不開行業(yè)實踐與政策層面的緊密互動。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境中，互聯(lián)網(wǎng)已成為不可或缺的基本要素，混合多元的互聯(lián)網(wǎng)平臺及工具，不僅提升了醫(yī)生的診療效率，降低了患者的時間與經(jīng)濟成本，也促進了診療資源的均等化；線上與線下融合的新型診療模式，大大拓展了醫(yī)患溝通的廣度與深度，從而達成更好的診療效果，構(gòu)建更良好的醫(yī)患關(guān)系。

為進一步發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢，以實現(xiàn)更高水平的國民健康產(chǎn)出，報告建議根據(jù)當下互聯(lián)網(wǎng)診療的實際情況，優(yōu)化頂層設(shè)計，對監(jiān)管政策框架作出適度調(diào)整。

一方面，適度探索線上首診，給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)。開放初期，可在部分已得到實踐充分證明、適合線上首診的?？七M行試點。皮膚科是受訪專家公認最適合開展線上首診試點的科室，因為大部分常見皮膚病都不需要檢查檢驗，通過觀察皮膚病灶即可作出診斷，而且治療皮膚病的口服和外用藥物，患者無需前往醫(yī)院也可獲取。中國社會科學院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖認為，線上首診可以通過試點逐步放開，發(fā)現(xiàn)問題再及時回調(diào)。首診放開后要制定相關(guān)規(guī)范，劃定紅線，政策落地時，對醫(yī)院、醫(yī)生、平臺的首診責任如何界定，細則也要特別明確。

探索線上首診，還可以考慮家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生協(xié)同的模式。患者可在簽約家庭醫(yī)生協(xié)助下，與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺上的專家進行對接，家庭醫(yī)生不僅能為患者實施檢查，并在當面溝通中更清晰地了解病情；還可以更專業(yè)高效地向線上專家傳遞患者信息，協(xié)助專家作出準確診斷。探索家庭醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)診療資源的融合，也可增強家庭醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)患者的溝通黏性和信任度，從而為實現(xiàn)基層首診，推動分級診療開辟新的路徑。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院是上海首家獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照的公立醫(yī)院，該院執(zhí)行院長朱福表示，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠程會診和轉(zhuǎn)診功能，社區(qū)醫(yī)生就可以更方便地幫助患者找到上級醫(yī)院專家和辦理入院手續(xù)，患者不需要再排隊、掛號。

另一方面，根據(jù)?？铺攸c探索建立線上診療負面清單，替代“常見病”“慢性病”的模糊界定。鑒于現(xiàn)行制度與診療指南無法對常見病、慢性病作出明確定義，互聯(lián)網(wǎng)診療活動中，對于以上診療范圍的確定，各?？凭哂休^大差異，判斷標準因人而異，不利于互聯(lián)網(wǎng)診療的規(guī)范化開展。吳文育認為，互聯(lián)網(wǎng)診療范圍的監(jiān)管，“負面清單”比“正面清單”更為適宜。負面清單可由立法者、政策制定者與醫(yī)學專家根據(jù)各學科特點，共同探討制定，以確?？茖W性、可行性和合法性。“對于醫(yī)療服務(wù)體系，互聯(lián)網(wǎng)診療是一個加分項，沒有必要去限制它的應(yīng)用。”吳文育說。

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務(wù)